Nutritioness
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Alkaline . Anti-inflammatory . Ayurvedic
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Sexo
Mulher
Homem
Não binário
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MM
DD
YYYY
Para mulheres somente:
Voce esta gravida?
Não
Sim
Se sim, de quantos meses?
Voce esta amamentando?
Não
Sim
Voce esta na menopausa?
Não
Sim
Sintomas:
Diagnostico Médico, por favor please selecione todos que for relevante:
Pressão Alta
Diabetes
Artritis
Problemas gastrointestinais
Problemas menstruais
Endometriose
PCOS
Doença cardiovascular
Depressão
Ansiedade
Desordem alimentar
Doença da vesícula biliar
Doença renal
Asma
Cholesterol alto
Condição da tireóide
Doença hepática
Cancer
Problemas de pele
Apnea do Sono
Outros:
Historic Familiar de condições de saude:
Por favor, relate todas cirugías:
Rezão para sua consulta comigo:
Descreva suas reclamações e preocupações perante sua saude:
Medicamentos:
Suplementos:
Alergias e intolerancia a algum alimento:
Voce fuma?
Sim
Não
Bebidas alcohólicas?
Não
Sim
Quantas bebidas alcohólicas por semana?
Quantos copos de café por día?
Nenhum
Um
Dois
Mais de dois
Quantos mililitros de agua por día?
Peso atual:
Altura:
Peso desejável:
Recentemente voce:
ganhou peso
perdeu peso
mantem seu peso
Se sim, me de mais detalhes:
Voce ja tentou perder peso no passado?
Sim
Não
Se sim, quantos quilos?
Em quanto tempo:
Seguindo alguma dieta:
Quanto deste peso voce ganhou de volta?
Em quanto tempo?
Voce aha que sua alimentação esta descontrolada? Como?
Quem compra e prepara os alimentos?
Come fora quantas vezes na semana?
Descreva seu apatite:
Descreva qualquer restrição alimentar, como vegetarianismo, não leite, etc:
Voce sente muita vontade de comer algum alimento com frequencia? Qual alimento e que horas do dia geralmente?
Exercisio fisico:
Frequancia e duração?
Em uma escala de 1-10, onde esta seu nível de estresse na maior parte do tempo?
O que voce espera desta consulta?
Qual obstaculos te impede ou te desafia ao atingir seus objetivos?
Falta de conhecimento nutricional
Falta de tempo
Disturbio emocional (comer em excesso ou não o suficiente por conta do estresse, ansiedade, tédio, solidão, medo, tristeza, alegria)
Não gosto de cozinhar
Não sei cozinhar
Outros:
Quais ailmentos e bebidas que voce costuma comprar e ter em sua cada com frequência?
Descreva seu café-da-manha? Por favor seja especifico em descrever o que come e qual horário.
Descreva seu almoço? Por favor seja especifico em descrever o que come e qual horário.
Descreva seu lanche? Por favor seja especifico em descrever o que come e qual horário.
Descreva seu jantar? Por favor seja especifico em descrever o que come e qual horário.
Qual das opções te descreve melhor:
Eu planejo minhas refeições para toda a semana
Eu planejo minhas refeições 1-2 dias antes
Eu planejo meu jantar com antecedência
Eu planejo meu jantar no caminho de casa de qualquer lugar
Eu vou ao supermercado e la planejo o que comer para o jantar
Na maioria das vezes, eu nao planejo e como fora o que me der vontade
Data
MM
DD
YYYY
Eu isento Anamaria Pontes de qualquer responsabilidade ou obrigação decorrente de minha participação em qualquer serviço ou instrução fornecida por ela. Entendo que as instruções e / ou serviços não são tratamentos médicos e nenhum diagnóstico será feito. Os serviços de Anamaria são terapêuticos, mas não substituem os cuidados de nenhum médico quando indicado.
Please add your initials if you agree
Como me sinto:
Me canso facilmente
Sou perfeccionista
Me sinto apatico(a)
Ansioso(a), nervoso(a), e/ou me preocupo muito
Frustrado(a), irritado (a), com raiva e/ou impaciente
Posesivo(a)
Cansado(a) e/ou agitado(a)
Com tendência de ser exigente e critico(a)
Complacente, lento, tedioso(a) e/ou preguiçoso(a)
Abaixo do meu peso. Tenho uma tendência para baixar peso
Acima do meu peso. Tenho uma tendência para ganhar peso
Com maos e pés sempre frios/gelados
Desconfortável no calor
Com uma tendência para queda de cabelo e calvice
Com a pele seca
Com erupções cutâneas
Com a pele oleosa
Digestão:
Sofro de prisão de ventre
Vou ao banheiro regularmente, minhas fezes são geralmente amareladas
Vou ao bananeiro uma vez por dia e as vezes sinto uma coceira no anus
Com gases, me sinto cheia rápido, sensação de ardência no estômago, duas horas após a refeiçã
Ardência e refluxo
Lenta, sinto um peso no estômago, dor ou ardência no estômago imediatamente após uma refeição
Meu sono é:
Irregular, costumo ir para cama tarde da noite ou sofro de insônia
Leve mas restaurador
Pesado, durmo muito
Quando sinto dor:
Severa, latejante, cortante, migratória e/ou intermitente
Mediana, ardente, afiada, dolorida no toque
Menor, pesada, maçante e/ou constante
Meu apetite é:
Irregular, também, arroto com freqüência e/ou soluço. Me esqueço de comer as vezes
Muito bom! Sinto ardência ou até ulceras. Muito difícil eu perder uma refeição
Muito lento. Sinto falta de apetite as vezes
Thank you!